乳腺癌分子亚型与新辅助化疗疗效及预后的相关性分析

　　2016年9月27日，中华医学会官方期刊《中华医学杂志》正式发表军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤内科刘伟、李健斌、王涛、边莉、张少华、张会强、周金妹、宋三泰、江泽飞（通信作者）的研究报告，探讨了不同分子亚型乳腺癌患者新辅助化疗后病理学完全缓解（pCR）与远期获益的相关性。

　　新辅助化疗已经成为局部晚期乳腺癌患者标准初始干预措施，随着其在乳腺癌治疗中地位的不断稳固，目前已扩大应用于部分可手术早期乳腺癌患者。既往多项研究显示新辅助化疗后达到pCR可能预测更优的生存结局。因此，有学者将其作为患者远期生存的替代指标，但这方面争议颇多，尤其是最近几项大型文献综述结果显示pCR与患者的远期预后并没有很强的相关性，更让人们对这一观点产生质疑。为进一步明确pCR在乳腺癌新辅助治疗中的地位，本研究收集军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤内科近年来收治的接受新辅助化疗的部分早期及局部晚期乳腺癌患者的临床资料，对其化疗疗效及远期生存进行统计、分析，旨在进一步探讨pCR与患者远期预后的相关性，为临床工作提供参考。

　　该研究收集2005年6月至2014年10月期间就诊于军事医学科学院附属医院乳腺肿瘤内科的416例接受蒽环联合紫杉类药物新辅助化疗的乳腺癌患者，总结患者临床病理学特征，对其生存结局进行随访，分析pCR与患者远期预后的相关性，并对影响患者远期生存的相关因素进行分析。

　　结果共有416例患者纳入分析，所有患者pCR率为23.1%（96/416），其中激素受体（HR）阳性/人表皮生长因子受体2（HER2）阴性组6.9%（14/204），HR阴性/HER2阳性组41.5%（27/65），HR阳性/HER2阳性组30.9%（17/55），HR阴性/HER2阴性组41.1%（37/91）；对不同分子亚型中pCR与患者远期生存的相关性进行分析，总体上达到pCR的患者5年无病生存率高于未达到pCR者，在HER2阳性以及三阴型亚组患者中达到pCR的患者5年无病生存率高于未达到pCR者；在HR阳性/HER2阴性亚组pCR的患者5年无病生存率高于未达到pCR者，但差异无统计学意义。对影响患者无病生存期的相关因素分析结果显示，雌激素受体状态、是否达到pCR、肿瘤大小是患者预后的独立影响因素。

　　因此，pCR仍是乳腺癌患者远期生存的预测因子；HER2阳性及三阴型乳腺癌患者达到pCR预示更好的生存结局，而在管腔型则两者关联不大，pCR在未经筛选的乳腺癌患者中不作为新辅助治疗后患者远期生存的替代终点。

研究者说

　　乳腺癌已经逐渐被视作为全身性慢性疾病，如何获得更好的生存是我们追求的共同目标，尤其对于早期患者而言，延长无病生存（DFS）、避免复发转移是重点。pCR作为新辅助治疗最直接可见的结果，是我们评价近期疗效的工具之一。尽管国外已有大量研究在验证pCR和DFS的关系，但国内仍缺乏相关数据。从现有文献调研得知，目前尚无较大样本回顾分析，本研究通过我们的临床资料分析，详细探讨了pCR和远期生存的相关性，希望能够为推动国内个体化医疗贡献力量。

　　我们的数据显示，不同分子亚型乳腺癌病理缓解程度差异较大，尽管总体pCR率为23.1%，管腔型患者pCR率仅为6.9%，三阴型患者的pCR率可达41.1%，而对于HER2过表达型乳腺癌，虽然部分患者因经济原因未接受抗HER2治疗，其pCR率仍可达41.5%。总体而言，管腔型患者的生存明显优于非管腔型患者，考虑激素受体阳性患者本身发展缓慢，同时存在较长的内分泌治疗间期，尽管总体病理完全缓解程度不高，但仍能获得较好的生存预后。

　　不同亚型分析结果显示，在HER2阳性患者中，病理完全缓解程度与远期生存关系紧密，在激素受体阳性患者中则未看到这一关联，同目前文献报道基本一致，这不仅更加确认了对管腔型患者，我们无需过于追求pCR，还提示在某些强侵袭性乳腺癌，比如HER2过表达型乳腺癌群体中，达到pCR患者能够获得较好的生存预后。也正是基于此，我们推荐在这部分患者中进行新辅助治疗，同时也便于对药物疗效做出快速评估，促进早期乳腺癌治疗手段的快速发展和批准，同时，对于这部分乳腺癌患者，建议术前治疗阶段就选用含曲妥珠单抗的新辅助治疗方案。三阴型患者pCR与远期生存的关联在本研究中欠紧密，这可能与样本量小，且由于随访时间较短，出现较少结局事件数导致统计学效能不足有关，未来我们会扩大样本量并继续随访，探究三阴性乳腺癌（TNBC）患者pCR和远期生存的相关性。

　　综上所述，本研究针对不同分子亚型的分析结果显示在HER2阳性以及三阴型患者中可以看到pCR与预后的相关性，而对于激素受体阳性患者，pCR与患者预后则关联不大。因此，研究不支持pCR在未经筛选的乳腺癌患者中作为新辅助治疗远期疗效评价的替代研究终点，但其可能是患者远期生存的预测因子，同时，在未来相当长的一段时间内仍是评价患者新辅助治疗疗效最好的效应指标。本研究尚存不足之处在于，对患者远期随访时间稍短，后续我们将对这部分患者的生存结局继续随访观察，进一步论证pCR在乳腺癌新辅助治疗中的地位。而对于新辅助化疗，我们仍然提倡在个体化治疗理念下，在“全程管理，早期开始”的原则下，根据不同的分子分型，理性地追求病理完全缓解，从而达到获得最好的治疗效应以及预后的远期目标。

原文参见：中华医学杂志. 2016;96(36):2898-2902.